COŞKUN CANIVAR yazdı: “Son ürün ile hammadde ve üretim faktörlerinin maliyeti arasındaki fark (artık değer), ürünün satılmasıyla değil emek gücünün ona kattığıyla, bir başka deyişle karşılığı ödenmemiş emek ile oluşmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumuyla oluşan sağlık sermayesinin kaynağı da sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğidir.”
Sağlık hizmetlerinin meta karakterini bir ürün olarak sağlığın para karşılığında satılmasından ibaret olarak göremeyiz. Bu durumda klasik iktisadın ‘değer’, ‘kâr’, ‘ücret’ kavramlarını aşamadığımız gibi sermaye birikim sürecini, artı değer kaynağını yani esas olarak kapitalist sömürünün kaynağını ortaya koyamayız. Sağlık hizmetinin meta olabilmesi için kuşkusuz bir kullanım değerinin taşıyıcılığında bir değişim değeri içermesi ve bu sayede bir son ürün olarak alıcıya mübadele yoluyla satılması gerekir. Marx metanın olmazsa olmaz iki özelliğini şu şekilde tanımlamıştır;
‘Meta üretmek için, o kimsenin, yalnızca kullanım değeri değil, başkaları için kullanım değeri, toplumsal kullanım değeri üretmesi gerekir. Meta olabilmek için, ürünün, kullanım değeri olarak hizmet edeceği başkasına, mübadele yoluyla aktarılması zorunludur.’ (Marx K., Kapital-I s:54)[1]
Ancak Marx’ın meta analizi bununla sınırlı kalmaz. Bir ürünün meta karakterini anlayabilmemiz için onun sermaye oluşum ve birikim süreciyle olan içsel ilişkisini kavramamız gerekir. Artık değerin nasıl oluştuğu yani bir başka deyişle sömürünün kaynağı, sermayenin oluşum sürecinde aranmalıdır. Bunun için tek başına metaların mübadelesine yani dolaşım alanına bakmak yanıltıcıdır. Sağlık hizmetlerinin alınır satılır bir ürüne dönüşmesi sağlık sermayesinin birikim sürecini açıklayamaz. ‘…[M]odern iktisatçılar tarafından, özellikle, meta mübadelesinin gelişmiş biçimini, yani ticareti artık değer yaratıcı bir faaliyet olarak göstermek için sık sık tekrarlanır. Söz gelişi, şöyle denir: “Ticaret, ürünlere değer katar; çünkü, aynı ürün tüketicinin elinde, üreticinin elinde bulunduğu zamandakinden daha fazla değere sahiptir; bunun içindir ki, ticareti kelimenin tam anlamıyla bir üretim faaliyeti saymak gerekir.’’ ‘ (Marx K., Kapital-I s:163)
‘Meta dolaşımı, saf biçiminde, eş değerlerin bir mübadelesidir, yani, değer bakımından zenginleşmenin aracı değildir.’ (Marx K., Kapital-I s:162)
‘Dolaşım ya da meta mübadelesi değer yaratmaz.’ (Marx K., Kapital-I s:166)
Bu durumda sağlık hizmetlerinin sağlık endüstrisi için sermaye birikim kaynağı olabilmesinin, yani sağlıktaki sömürünün temelinde sağlığın ticarileşmesi yatmamaktadır. Sağlığın ticarileşmesi son ürünün yani metalaşmış sağlık hizmetinin para karşılığı satılmasıyla sermaye oluşum sürecinin tamamlanma aşamasını ifade etmektedir. O halde sermaye oluşumunun yani sömürünün kaynağı nedir?
Yalnız başına meta ve para dolaşımı, sermayenin tarihsel varoluş koşullarının ortaya çıkmasına kesinlikle yetmez. Sermaye, ancak, üretim ve geçim araçları sahibinin özgür işçiyi piyasada kendi emek gücünün satıcısı olarak karşısında bulduğu durumda doğar; ve bu tek tarihsel koşul bir dünya tarihini kapsar. Sermaye, bundan ötürü, başından itibaren, toplumsal üretim sürecinin yeni bir çağını ilan eder. (Marx K., Kapital-I s:172)
Marx sermayenin doğabilmesinin emek gücünün satın alınmasıyla mümkün olduğunu tespit eder. Sağlık sermayesinin oluşum koşulu da bu yüzden sağlık emek gücünün metalaşmasıyla mümkündür. Sermaye oluşumunda emek gücünün satın alınması can alıcı noktadır. Çünkü artık değeri yaratan ‘hür iradeyle’ satışa çıkarılan insan emeğidir. Marx’ı klasik iktisattan ayıran ve farklı kılan nokta tam da bu tespit olmuştur. Klasik iktisat bir ilişkinin meta olabilmesi için her şeyden önce başka metalarla ilişkiye girmesi gerektiğini söylüyor (üretim araçları ve emek gücü). Ve çok daha da önemlisi bir metanın meta olabilmesi için emek gücü piyasasının var olması gerektiğini ifade ediyor. Bu açıklamaların söylemediği şey zenginliğin nasıl yaratıldığıdır. Bunu söylemez çünkü zenginliğin yaratılma koşulları aynı zamanda sömürü ilişkilerini açığa çıkartmayı gerektirmektedir.[2]
Marx, artık değeri yaratanın piyasa ya da ticaret değil emek gücü olduğunu ortaya koymuştur. Son ürün ile hammadde ve üretim faktörlerinin maliyeti arasındaki fark (artık değer), ürünün satılmasıyla değil emek gücünün ona kattığıyla, bir başka deyişle karşılığı ödenmemiş emek ile oluşmaktadır. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinin sunumuyla oluşan sağlık sermayesinin kaynağı da sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğidir.
Buraya kadar bahsi geçen artık değerin kaynağı ve sermaye oluşum süreci bir özel hastane zinciri üzerinden düşünüldüğünde taşlar kolaylıkla yerli yerine oturabilir. Bir özel hastaneyi mercek altına aldığımızda sağlık hizmet sunumu için yapılmış bir özel hastane binası, alınmış tıbbi araç gereçler, ücret karşılığında sağlık emek gücü satın alınmış sağlık çalışanları ve ortaya çıkan son ürün yani sağlık hizmeti karşılığında hastalardan doğrudan alınan parayı görürüz. Özel hastane sahibi üretim araçları ve hammadde giderlerini ve emek gücünün ücretini yatırım olarak ortaya koyar ve sonuç olarak bundan daha büyük bir değeri elde eder. Aradaki fark ise sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğinden elde edilir. Sağlık emek gücünün sömürüsü hastane sahibi için sermaye oluşumunun kaynağıdır. Sermaye sahibi emek süresini uzatmak, emek yoğunluğunu ve emek üretkenliğini arttırmak gibi mutlak ve göreli artık değer üretim mekanizmalarını kullanarak sermaye birikimini arttırmaya çalışır. Sonuç olarak sağlık hizmetlerinin meta karakteri ve sermaye oluşum süreci anlaşıldığında, emek-sermaye çelişkisi bütün çıplaklığıyla gözler önündedir.
Ancak sağlık hizmetinin bir kamu kuruluşunda ücretleri kamu tarafından ödenen sağlık çalışanlarınca, hizmet karşılığında kısmi cepten ödemeler içererek veya hiç ödeme olmaksızın verildiği durumda sağlıkta hizmetlerinin meta karakterinin tahlili karmaşıklaşmaktadır. Bu karmaşıklığın en kritik sonucu da kamu çalışanlarının vereceği emek mücadelesinin zeminini bulanık hale getirmesidir. İşte bu noktada sağlık hizmetlerinin meta karakterinin irdelenmesi daha önemli hale gelmektedir. Türkiye özelinde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı sağlığın piyasalaşması, özelleşmesi ve ticarileşmesi olarak değerlendirecek olursak sömürü ilişkilerini gizlemiş oluruz. Sağlık hizmetlerinin kamusallığına dair verilmesi gereken mücadeleyi de kamunun (devletin) neoliberal kapitalist politikalarla aldığı konum nedeniyle ne ifade ettiği artık belirsiz olan ‘kamuculuk’ savunusuna daraltmış oluruz. Mücadele sağlık emek sürecindeki sömürü ilişkilerini kavrayamaz hale dönecektir. Sermayenin kavramları günlük çalışma sürecinin her alanında emekçilerin diline ve aklına egemen hale gelmektedir. Daha sonra ayrıntılı olarak değinilecek olan ‘kalite’ kavramı bunun en bariz örneğidir. Bugün için kamu hastanelerinde sağlık emek sömürüsünün derinleştirmenin en etkin mekanizmalarından olan ‘toplam kalite uygulamaları’ doğrudan sağlık emekçilerinin kendileri tarafından benimsenip kendi kendilerini eğitmeleri sağlanarak hayata geçirilmektedir. Oysa bu uygulamalar sağlık emek gücünün metalaşması için sağlık emek sürecinin dönüştürülme aygıtlarıdır.
Bugün için kamu kurumlarında verilen sağlık hizmetlerinin meta karakterini ortaya koymak, kamuda çalışan sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğinin, aynen özel sağlık kuruluşlarında olduğu gibi sağlık sermayesine kaynaklık ettiğini açıklamak için sağlık emek sürecine yakından bakmamız gerekmektedir. Yazı dizisi olarak metnin devamında sağlık emek sürecinin dönüşümünde kullanılan ‘yalın sağlık’ uygulamalarını incelemek için kapitalist üretim tekniklerine değinilecektir.
Coşkun Canıvar’ın önceki yazısı: Yalın Sağlık (1): Sağlık hizmetlerinin metalaşması